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Cirugía de Cataratas con Laser Femtosegundo. Nuestra experiencia en el I.O.G.

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Como ya sabéis en el Instituto Oftalmológico de Granada, desde hace muchos años, venimos apostando por la incorporación de la mejor y mas moderna tecnología para mejorar tanto los diagnósticos, los tratamientos,  como los resultados y seguridad de las distintas intervenciones de microcirugía ocular que realizamos en cada una de las subespecialidades de nuestra clínica.  Por supuesto, además de intentar incorporar lo último en tecnología, debemos contrastar y comprobar, antes de utilizarla, que estos avances realmente son más eficaces y aportan mejoras respecto a lo anterior. Esto, que a priori, parece sencillo, a veces no lo es tanto.  El lógico y sano interés de la industria biomédica es desarrollar nuevos aparatos que hagan obsoletos a los anteriores; ha sucedido siempre y  ha sido el motor de desarrollo de la medicina, y aun más, de la Cirugía. Pero también es verdad que los intereses económicos de estas grandes compañías hacen que algunas de estas innovaciones, aparezcan en el mercado e incluso se publiciten, antes de demostrar su eficacia real o que aporten ventajas respecto a lo anterior. 

El Laser Femtosegundo se viene aplicando a las distintas técnicas de Microcirugía Ocular desde hace más de10 años, cada vez está mas perfeccionado y es un instrumento, ya casi imprescindible, para algunas técnicas de Cirugía Ocular.  Se trata de un Láser frio, que nos permite hacer con la máxima precisión y seguridad, cortes en algunos tejidos oculares de manera que el cirujano pueda “dibujar” con absoluta precisión el tipo de intervención que quiere realizar. La principal limitación de este Láser es que solo puede hacer esto en “tejidos transparentes”, por lo que su principal aplicación hasta el momento ha sido para cirugía de Cornea o “cristal del ojo”.  En nuestra clínica disponemos de la plataforma Visumax fabricada y comercializada por Zeiss, posiblemente el Láser Femtosegundo más avanzado, ya que es el único, hasta el momento, capaz de realizar cirugía de miopía y astigmatismo “solo” con Láser Femtosegundo, mediante la técnica que conocemos como Relex Smile, y que está considerada actualmente como la técnica menos invasiva y más segura de cirugía de Miopía. Además de esto, sus aplicaciones para cirugía de Trasplantes de Cornea e implante de Anillos Intracorneales para el tratamiento del Queratocono, han hecho que la precisión y seguridad en este tipo de operaciones, haya mejorado sustancialmente.

Otro tejido transparente en el ojo es el Cristalino, bueno, transparente hasta que con la edad, se vuelve opaco y da lugar a las conocidas Cataratas. Deboido a que se trata, con mucha diferencia, de la patología ocular más frecuente en nuestro medio (se presenta, unos a menos y otros a más edad, en el 100% de la población),  la industria intenta mejorar las técnicas quirúrgicas de la cirugía de cataratas, que gracias a la Facoemulsificación con Ultrasonidos (FACO) y el desarrollo de nuevos modelos de lentes intraoculares,  ha alcanzado un estándar de calidad muy alto, y tanto la intervención en sí, como los resultados, son difícilmente mejorables.  Para ello se lleva unos años intentando incorporar la tecnología de Laser Femtosegundo a la cirugía de cataratas (FEMTOFACO) y existen en este momento, varias plataformas desarrolladas por diferentes empresas que pueden aplicarse a algunas partes de la cirugía de la catarata con buenos resultados.

Desde Finales de Diciembre de 2015 y hasta final de abril de 2016 en el Instituto Oftalmológico de Granada hemos tenido la oportunidad de probar la estupenda plataforma LenSx, comercializada por los laboratorios Alcon, a los que agradecemos enormemente su dedicación y profesionalidad durante estos meses. En estos 4- 5 meses, hemos operado con esta tecnología, solo a aquellos pacientes que lo solicitaban por haberlo visto publicitado en otros centros, en internet,  guiados por experiencias de familiares o amigos en otras ciudades, o a los que ofreciéndoles la alternativa de este tipo de intervención, simplemente, lo preferían.  En ningún caso, les suponía a nuestros paciente un desembolso añadido por el uso de esta tecnología.

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Hay que destacar que, aunque el número de pacientes ha sido limitado, unos 40 pacientes,  no ha habido ninguna complicación intra- o postoperatoria relacionada con el uso de esta tecnología. Este dato, aunque positivo, no es mejor que las estadísticas de complicaciones que  tenemos con la FACO por microincisión, técnica quirúrgica de elección para la cirugía de cataratas en I.O.G hasta el momento, que son excepcionales cerca de mil casos operados cada año. No hemos encontrado diferencias en cuanto a la visión postoperatoria de nuestros pacientes entre los operados con FEMTOFACO, respecto a los de FACO.  Pese a que la técnica es muy sencilla y está guiada por sistemas que la hacen bastante segura, el tiempo intraoperatorio de los pacientes operados con FEMTOFACO ha sido significativamente superior a los operados con FACO. Los pacientes, tanto en una como en otra técnica, no refieren diferencias significativas en cuanto a la presencia de molestias intraoperatorías, para ello ha sido de mucha utilidad, algunos pacientes que después de haberse operado el primer ojo con FACO, se operaron el segundo con FEMTOFACO, solo se quejaban de que con esta última, se había tardado mas tiempo en operarlos. Esto último es debido a que la Tecnología de Femtosegundo, por el momento, solo es aplicable a algunos “pasos” de la cirugía de cataratas, y la extracción final del cristalino, hay que hacerla siempre con la ayuda de los Ultrasonidos, por lo que es necesario trabajar con ambos aparatos.

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Por todo lo comentado, en nuestra experiencia con el FEMTOFACO llegamos a la conclusión de que, aunque se trata de una tecnología prometedora, actualmente no aporta ventajas respecto a la técnica actual de FACO; supone un coste añadido para el profesional que repercute directamente en el paciente,  y creemos que en su desarrollo, debe de ser una cirugía integral, en la que solo se use un aparato para completar la cirugía y  mejore los resultados de la actual en todos los aspectos.

Por último, atendiendo a las publicaciones mÁs importantes que hemos encontrado en la literatura científica en la que se comparan ambas tecnologías, destacamos este interesante artículo publicado en la revista de la Academia Americana de Oftalmología (revista de alto impacto científico en oftalmología) hace poco más de un mes, que compara y analiza las publicaciones que a este respecto ha habido hasta ahora y saca conclusiones muy interesantes, basadas en un número de casos muy superior al nuestro, pero llegando a conclusiones similares.

http://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(16)30607-8/fulltext

Gracias a Alcon Labs por su desinteresada colaboración,  por darnos la oportunidad de ser otra vez los primeros en utilizar esta tecnología en Granada y poder sacar nuestras propias conclusiones y, por supuesto,  a nuestros pacientes por su confianza.

Dr.D. J. Daniel Martínez. Rodríguez.

Oftalmólogo. I. O.G.

 

31 Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR)

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Hemos asistido al 31 Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR) celebrado en Murcia del 18 al 20 de Mayo. En un marco agradable como es el Centro de Congresos Víctor Villegas, situado junto al río Segura en la zona este de la ciudad, hemos podido presenciar lo más novedoso en los temas más interesantes y controvertidos del segmento anterior ocular y de la cirugía refractiva.

Señalar el ya clásico video simposio de maniobras quirúrgicas y casos complicados, la nueva edición de las perlas faco-refractivas, junto con la presentación de la monografía de este año, dedicada a las complicaciones en la cirugía del cristalino.  

Entre las reuniones celebradas destacar la de usuarios del láser de Femtosegundo Visumax para el tratamiento refractivo de la miopía y astigmatismo mediante la técnica de ReLEx-smile, técnica que sigue en auge y subiendo en popularidad. Emotivo ha sido el homenaje al Dr. Jan Worst, eminente oftalmólogo holandés, recientemente fallecido y conocido internacionalmente por el desarrollo de su lente intraocular de fijación iridiana. No han faltado, por supuesto, las reuniones conjuntas Secoir-Retina-Eucornea-glaucoma-GESOC. 

En la exposición comercial hemos conocido la nueva angiografía OCT sin contraste, Angioplex, las últimas novedades en anillos intracorneales para queratocono, la novedosa lente fáquica IPCL o los últimos desarrollos farmacológicos para el tratamiento del ojo seco. 

Por último nos queda el grato recuerdo de la ciudad de Murcia, el encuentro enriquecedor con colegas de toda la geografía nacional y la muy exquisita gastronomía murciana donde son capaces de convertir una alcachofa en un manjar exquisito.

Dres . Jose Gálvez, Juan Ramos y Daniel Martinez

 

XX Congreso de la Sociedad Española de Retina y Vítreo


El XX Congreso de la Sociedad Española de Retina y Vítreo reunió a unos 700 oftalmólogos de toda España los días 4 y 5 de marzo en el Palacio de Congresos de Canarias-Auditorio Alfredo Krauss.

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El encuentro se centró en los últimos avances en el tratamiento y nuevas técnicas de diagnóstico de las principales enfermedades que afectan a la retina. Entre ellas, la degeneración macular asociada a la edad y la retinopatía diabética, que constituye uno de los principales problemas de salud en los países occidentales.

Se presentaron actualizaciones y novedades en la mesa de Retina Quirúrgica sobre vitreolisis enzimática pros y contras, manejo de la retinopatía del prematuro, cirugía de la proliferación subretiniana en PVR, tratamiento del desprendimiento de retina en el momento actual, pelado de la Membrana Limitante Interna en desprendimiento de retina regmatógeno, y plasma enriquecido en plaquetas como coadyuvante en la cirugía del Agujero Macular en el alto miope. Así mismo, las innovaciones tecnológicas en el tratamiento quirúrgico como los implantes retinianos en visión artificial , que permiten tratar casos que antes eran inabordables y que acababan a la ceguera del paciente. Se hizo aportación de la Angio-OCT al diagnóstico de patologías de la retina . Se trata de un avance oftalmológico para diagnóstico y hacer seguimiento de las enfermedades de la retina y nervio óptico. De esta manera , somos capaces de entender mucho mejor estas patologías y así poder ofrecer al paciente el tratamiento más adecuado y que garantiza la eficacia del mismo. Permite hacerlo sin necesidad de inyectar contraste intravenoso como se hacia hasta ahora. Así evitamos al paciente los riesgos que podría ocasionar la técnica patrón que se venía usando hasta el momento; no sustituye a la angiografía retiniana convencional pero disminuye sus indicaciones y frecuencia.

Se presentó un estudio para analizar la adherencia al cumplimiento de los oftalmólogos españoles a las pautas recomendadas por la SERV en pacientes con edema macular diabético y edema macular secundario. Los estudios concluyeron que los oftalmólogos españoles presentan un alto grado de cumplimiento y adherencia en sus recomendaciones durante la práctica clínica. En cuanto a la estructura de funcionamiento de la SERV, se presentó la página web, la creación de un libro sobre problemas diagnósticos en retina que sirva de ayuda a los oftalmólogos en el diagnóstico de casos difíciles, se entrego una monografía sobre traumatismos del segmento posterior, dos nuevas guías de práctica clínica y una antigua revisada.

Por último en el Encuentro “Perlas Retina” se han analizado las principales patologías retinianas que pueden conducir a la pérdida progresiva e irreversible de la visión si no son tratadas a tiempo y de forma conveniente. Allí, los expertos analizaron los últimos avances en el manejo de las enfermedades de la retina que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya afectan al 10 % de la población española aunque estos datos se espera que se dupliquen en 2020. Entre ellos, destacan la tracción vitreomacular, el desprendimiento de retina, el edema macular diabético o la DMAE. Además, se estima que cerca de 5 millones de personas están en riesgo de padecer ceguera en España por enfermedades propias de la retina.

Respecto al abordaje quirúrgico de estas patologías se han destacado las últimas novedades que permiten la generalización un poco más extensa de los materiales y la mejora de los resultados en los pacientes.

Se ha disminuido cada vez más el calibre de las técnicas y esto permite una recuperación visual más rápida, pues la inflamación sería menor durante la cirugía.

En este foro se nos brindó la oportunidad de debatir y compartir experiencias con los más destacados oftalmólogos de toda España. Sus conocimientos y habilidades resultan de gran valor para perfeccionar nuestra labor diaria.

Palacio de  Congresos Canarias-Alfredo Krauss

Dr. José Castillo Castillo

 

 

XI Congreso de la Sociedad Española de Glaucoma

Los pasados 10,11 y 12 de Marzo, tuvo lugar en la ciudad de Toledo el 11º Congreso de la Sociedad Española de Glaucoma, donde se abordaron la últimas novedades en el tratamiento médico y quirúrgico del glaucoma.

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La tarde del jueves estuvo dedicada a simposios de las diferentes casas comerciales. Una de las más originales fue una tertulia sobre las claves para un manejo eficiente del glaucoma, donde la periodista del diario El Mundo, Carmen Rigalt, dio su opinión desde el punto de vista del paciente afecto de glaucoma, explicando lo que realmente al paciente le importa y lo que el paciente quiere saber una vez que le diagnostican de glaucoma. 

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El viernes 11 de marzo fue el día fuerte del congreso, donde se desarrollaron diferentes mesas redondas sobre temas controvertidos sobre el tratamiento del glaucoma. Destacaron la del manejo del glaucoma inflamatorio, donde se discutieron las diferentes técnicas quirúrgicas más eficaces para este tipo de glaucoma, a veces, tan difícil de manejar. Otra mesa redonda destacada fue  la de la cirugía en el glaucoma de cierre angular, donde se debatieron las diferentes alternativas quirúrgicas (cirugía de catarata aislada, cirugía filtrante aislada, cirugías combinadas,…). 

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Como invitado de la Sociedad Española de Glaucoma, este año nos acompañó el Prof. David Garway Heath Blanco (Reino Unido), que trabaja en el prestigioso Moorfields Eye Hospital de Londres.  Impartió diferentes charlas, todas muy didácticas e interesantes, destacando una sobre los nuevos tonómetros para medir correctamente la presión intraocular.

El sábado destacó la mesa redonda sobre hipotonía ocular. Es igual de problemática la subida de presión intraocular, como las bajadas marcadas y mantenidas de presión intraocular. Una de las complicaciones postoperatorias más temidas tras la cirugía de glaucoma. Se debatieron las posibles causas, como diagnosticarlas precozmente y su manejo más adecuado. 

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 Al igual que el año pasado, una de las sesiones más destacadas fue la de “Me equivoque en el diagnóstico”, donde los diferentes ponentes presentaban un caso clínico que no evolucionó muy bien, y se discutían las diferentes opciones terapéuticas para intentar solucionarlo. 

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En la exposición comercial del congreso tuve la oportunidad de probar las nuevas tecnologías (Google glass,…) y su futura aplicación en el campo de la oftalmología, docencia,…. Un futuro prometedor, pero todavía por desarrollar. 

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Lo mejor del congreso fue sin duda compartir buenos ratos con compañeros que no tengo la oportunidad de ver con la frecuencia deseada. Pasear por la ciudad de Toledo ha sido todo un privilegio. Recordando la visita que hice con mis padres y hermanas a esta hermosa ciudad hace ya la friolera de treinta años. 

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El sábado tuve la oportunidad de desayunar con el Dr. Jorge Vila, (presidente del próximo congreso de la Sociedad Española de Glaucoma) y me contó de primera mano todo lo que está preparando para el año que viene. Éxito asegurado.

Nos vemos el año que viene en Valencia.

Dr. Juan F. Ramos López.

FacoElche 2016

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1004,  nuevo récord de asistencia en un congreso que se ha convertido ya, por méritos propios, en la reunión anual más importante de nuestro país para cirujanos y expertos en cirugía de Cataratas y Refractiva (Miopía, Hipermetropía, Astigmatismo y Presbicia)

El pasado 4-6 de febrero, se celebró el XVIII Congreso de Facoelche, donde se reúnen todos los años expertos en Cirugía de Cataratas y Refractiva para hablar de los últimos avances en este campo y evaluar los resultados de los que en otras ediciones se presentaron como novedad y que ya se pueden ver con la perspectiva del paso del tiempo.

En el campo de la cirugía de cataratas se vuelve a discutir, y ya van ocho años desde que se presentó, sobre si la cirugía de cataratas con Láser Femtosegundo (Femtofaco) es mejor que con Ultrasonidos (Facoemulsificación). Se reunió un grupo de expertos que han operado con esta tecnología y expresaron sus opiniones. Este año nos interesaba más que otros porque ya disponemos de esta tecnología en el Instituto Oftalmológico de Granada y aunque aún hemos operado pocos casos, aún tenemos dudas que, al menos para la mayor parte de los casos, sea superior en cuanto a resultados y seguridad a nuestra técnica habitual de Facoemulsificación con Ultrasonidos por microincisión. Es cierto, y en eso es donde encontramos más coincidencias con los demás compañeros que utilizan el Láser Femtosegundo para Cirugía de cataratas, que en casos más complejos, con mayor riesgo quirúrgico, puede ser una herramienta muy útil y que es posible que en el futuro, sea la evolución lógica de nuestra cirugía actual, que por otra parte será difícil de mejorar, tanto en seguridad como en resultados.

Se habló amplia y extensamente de la situación actual de las diferentes técnicas de Cirugía de la Miopía y otros defectos refractivos, se compararon resultados y complicaciones entre ReLEx Smile y Lasik , volviéndose a comprobar, como el año pasado, que ReLEx Smile es el presente y el futuro de la cirugía refractiva, debido a minimizar las complicaciones, aumentar la seguridad y precisión respecto a el clásico Lasik o PRK (cirugía “sin corte”).

Se compararon las lentes intraoculares de corrección de alta miopía, ICL y Artisan, con algunas pequeñas ventajas de una respecto a la otra, pero concluyendo que ambas son una buena opción quirúrgica para estos casos de miopes con un rango de miopía fuera de lo aconsejable para la cirugía de laser en cornea (Relex Smile o Lasik).

En cuanto al tratamiento quirúrgico de la Presbicia, sigue siendo una buena opción la cirugía de cataratas (o cristalino transparente) e implante de Lente Multifocal, con el auge de las nuevas Lentes Trifocales que mejoran la visión intermedia, además de la cercana y la de lejos,  y las nuevas Lentes Intraoculares de baja adicción o rango extendido que ayudan a ver sin gafas después de la cirugía de cataratas. Para pacientes de menos de 55 años, con cristalinos trasparentes y que quieran corregir su presbicia, sigue siendo la mejor opción , la corrección de esta mediante Láser con técnicas como la de Presbyond, que además de corregir el defecto de miopía, astigmatismo o hipermetropía, pueden corregir la vista cansada.

Por supuesto, hubo tiempo para hablar con otros colegas y amigos de aspectos no oftalmológicos y para reencontrarse con buenos amigos que no veía hacia tiempo.

Muy satisfecho con lo encontrado en esta reunión, creo que el año que viene es posible que se superen los 1004 inscritos de este año. Enhorabuena a los organizadores, esto contribuye a  que el nivel de la Oftalmología en nuestro país esté considerado como uno de los mas altos de Europa y del mundo en general.

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Granada. 23 de febrero de 2016

Dr. D. J. Daniel Martínez Rodríguez. 

Forum Arrufaza 2015

Los pasados días 20 y 21 de Noviembre, se ha celebrado en Córdoba el Fórum Arruzafa 2015 bajo el titulo PATOLOGIA CORNEAL / CIRUGIA DE LA PRESBICIA. EVIDENCIAS CIENTIFICAS.  Dividido en cuatro módulos, se han actualizado los tratamientos de las alteraciones del segmento anterior ocular mediante nuevos preparados farmacológicos o por medio de su tratamiento quirúrgico; se ha puesto al día el tratamiento de una de las patologías corneales mas frecuentes como es el queratocono, mediante cross-linking o por la implantación de segmentos intracorneales, siguiendo por un tema muy actual como es la corrección de la presbicia y  terminando con la actualización en los trasplantes de endotelio corneal. Ha sido un repaso útil que nos servirá sin duda en nuestra práctica clínica diaria.

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Nos ha permitido igualmente coincidir con muchos amigos y compañeros, y alternar con ellos, como en otros Fórum anteriores, en un clásico Cordobés, como son las Bodegas Campos.

Enhorabuena a nuestros colegas del  Instituto de Oftalmología La Arruzafa por su organización.

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Dr. José Gálvez

Unidad de control de la motilidad ocular, Gazelab

Recientemente hemos incorporado a nuestro equipamiento la unidad de control de la motilidad ocular GAZELAB desarrollada por bcninnova.

Permite de una manera fácil y segura medir el estrabismo (video-oculografia), nistagmus (video-nistagmografia), ciclotorsiones y dinámica pupilar (video-pupilografia) ayudando a su diagnostico y a su tratamiento. En el caso concreto del estrabismo, ayuda al diagnostico, soporte, plan quirúrgico y seguimiento postoperatorio.

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IOG.

III Taller de debate sobre las inflamaciones oculares

El 16 y 17 de Octubre se ha  celebrado en el Hospital de la Arruzafa  el III Taller de debate sobre las inflamaciones oculares, uveítis, en relación con las enfermedades generales, fundamentalmente reumatológicas organizado por los Dres Antonio Hidalgo (oftalmólogo) y Miguel Angel Caracuel (reumatólogo).

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Se ha repasado  la implicación de diferentes enfermedades reumatológicas en la aparición y desarrollo de inflamaciones oculares, actualizando sus posibilidades diagnosticas y posibles tratamientos.

Nuevamente vuelvo con la idea ya formada de otro taller anterior, de la importancia de la actuación conjunta, como equipo multidisciplinar de oftalmólogos, internistas  y reumatólogos en este tipo de pacientes.

En el aspecto lúdico agradecer la visita guiada por el casco antiguo de Córdoba, con un excelente y documentado guía, así como por la cata de aceite y la visita culinaria al mejor patio de Córdoba: el patio de María.

Saludos

Dr. José Gálvez

 

91 CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA.

Esta vez ha sido en Sevilla, la ciudad de La Giralda, donde se ha celebrado el 91 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología, reunión de referencia durante todos estos 91 años para todos los oftalmólogos de nuestro país, en el que se aglutinan, resumen y exponen la mayoría de las novedades que en nuestro campo se han presentado durante el último año.

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Quizás por tener demasiado próximo en el recuerdo el Congreso de la ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) que se celebró en Barcelona hace apenas un par de semanas, éste no nos ha aportado grandes novedades.

Se sigue insistiendo en la revolución que el Laser Femtosegundo, o más bien, “de Femtosegundos”, como bien puntualizó un eminente colega en una charla, supone para la cirugía oftalmológica, sobre todo en el terreno de la Cirugía de miopía, pero aplicable a otras cirugías como el Transplante de Cornea, los anillos intracorneales, e incluso en un futuro próximo, la cirugía de cataratas, aunque por el momento, solo se podría utilizar para hacer “partes” de esta cirugía y no es todavía, mejor que la cirugía de cataratas con ultrasonidos conocida como Facoemulsificación, que sigue siendo hoy por hoy, la mejor opción quirúrgica para las cataratas.

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Fuera de los tratamientos quirúrgicos, hay que destacar las nuevas terapias médicas para el tratamiento de la Oftalmopatía Tiroidea, que debido a su efectividad pueden hacer que muchos de los pacientes que sufran esta enfermedad, puedan mejorar completamente sin necesidad de tratamientos quirúrgicos tan agresivos como los actuales.

Pudimos reunirnos con compañeros de otras clínicas y poner en común nuestras experiencias sobre diferentes temas de la Oftalmología del “día a día”, y de algunos casos mas complicados.

También nos reunimos con compañeros de la Industria Oftalmológica, que nos enseñaron los nuevos avances tecnológicos en Oftalmología, y como no, consiguieron convencernos, cosa que no es difícil, para que adquiriéramos nuevos aparatos que prometen hacer más precisos nuestros diagnósticos y mas eficaces nuestros tratamientos.

Un placer poder compartir con mis compañeros, colegas y amigos, el Dr. Galvez Torres-Puchol, el Dr. Ramos López y la Dra. Maria Ángeles Romero estos dos días, disfrutando de lo que nos gusta en lo profesional, y de algunos buenos ratos de ocio después de terminar la jornada de charlas y conferencias.

Hay que destacar, por último, la elección del Dr. D. J. L. Encinas Martín, como nuevo Presidente de la Sociedad Española de Oftalmología, y le deseamos todo lo mejor en su nueva etapa al frente de esta sociedad.

Dr. D. Jesus Daniel Martínez Rodríguez.

Oftalmólogo. I.O.G.